ОРВИ у детей: современные подходы к диагностике и лечению​

Баранов А.А., Лобзин Ю.В., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Усков А.Н., Куличенко Т.В., Бакрадзе М.Д., Вишнёва Е.А, Селимзянова Л.Р., Полякова А.С., Артёмова И.В., Промыслова Е.А. Острая респираторная вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // ПФ. 2017. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-respiratornaya-virusnaya-infektsiya-u-detey-sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu (дата обращения: 29.11.2018). 
 

Настоящие рекомендации обобщают опыт ведущих мировых и отечественных специалистов, содержат научно-практические данные, соответствующие самым актуальным тенденциям ведения пациентов детского возраста с данной патологией. С вашего позволения приведу раздел о лечении ОРВИ.

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. Н1Ы1) и В в первые 24-48 ч болезни [12]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

• осельтамивир (код АТХ: ,05АН02) с возраста 1 года по 4 мг/кг в сутки, 5 дней;

• или занамивир (код АТХ: ,05АН01) детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [12] (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходи-лататоры. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной [13].

Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно [14, 15] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Данные препараты развивают малодостоверный эффект. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона альфаж, вк (код АТХ: L03AB05), однако надежных доказательств его эффективности нет. При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на одни сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [14]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана [16].

Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание в первые 10-14 дней сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 17-19] (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотроп-ной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей брон-холегочную систему (например, муковисцидоз); иммунодефицитом; у пациентов с риском обострения бактериального процесса: выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 20] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Комментарий. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей в возрасте 0-6 лет применяют фенил-эфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, ксилометазолинж (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет), у старших — более концентрированные растворы [4, 7, 14] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Комментарий. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин), крайне нежелательно: лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой 25-30°С [14] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

С целью снижения температуры тела у детей рекомендованы к применению только два препарата — парацетамол^ вк (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут и ибупрофенж, вк (код АТХ: М0МЕ01) до 30 мг/сут [4, 7, 14] (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А).

Комментарий. Жаропонижающие препараты у здоровых детей старше 3 мес оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 мес, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14].

Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев; существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередованиеи этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [21].

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке — вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид [14] (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С).

Не рекомендуется использование метамизола натрия у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.

Комментарий. Во многих странах мира уже более 50 лет метамизол натрия запрещен к применению (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С).

Рекомендован туалет носа как наиболее эффективный метод купирования кашля, поскольку при назофа-рингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом [20] (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств В).

Рекомендуется теплое питье [22] или (после 6 лет) использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики, для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т.ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях [22, 23] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Комментарий. При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [22].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения для лечения ОРВИ [24, 25] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В).

Антигистаминные препараты, обладающие атропинопо-добным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинер-гический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита [26] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С).

Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С), т.к. это не влияет на течение болезни [27] (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В).

Должны быть госпитализированы в стационар:

• дети до 3 мес с фебрильной лихорадкой в связи

с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [28];

• дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить/сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30/мин или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание [28];

• дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 мин и/или повторяющиеся более 1 раза в течение 24 ч) госпитализируются на весь период лихорадки;

• дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (но может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота;

• дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2 мес > 60/мин, у ребенка в возрасте 2-11 мес > 50/мин, у ребенка старше 1 года > 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом.

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 5-10 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3 мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 мин, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог."

Ссылка на оригинал: https://cyberleninka.ru/article/v/ostraya-respiratornaya-virusnaya-infektsiya-u-detey-sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu